2026年，市民求医问药或将迎来一系列变化。
今年政府工作报告明确，居民医保人均财政补助标准提高24元。此外，将优化医疗机构功能定位和布局，加强基层用药衔接，促进分级诊疗将加强基层用药衔接。同时，健全多层次医疗保障体系，稳步推动基本医疗保险省级统筹。
国家卫生健康委员会主任雷海潮在民生主题记者会上提到，看病就医是一个专业性问题，应该去看哪个医院，看哪个科室，找什么样的医生，专业人员最有发言权、最清楚。
“‘十五五’期间，将着力推进这方面的改革工作，推进分级诊疗，响应人民群众的健康需求。”雷海潮说。
时代周报记者梳理发现，“推进基本医疗保险省级统筹”“分级诊疗”均是连续三年被写进政府工作报告。
医保省级统筹与分级诊疗建设是相辅相成的关系：医保省级统筹为分级诊疗提供了制度保障和政策支持，分级诊疗则为医保省级统筹创造了良好的实施环境。
两者协同推进，才能构建更加公平、更可持续、更有效率的医疗保障体系。
人均补助标准提高24元
中国的医保体系主要分为两大类：职工医保和居民医保。
职工医保面向有工作单位的职工，由单位和个人共同缴费，缴费标准相对较高，但报销比例和范围更广，还设有个人账户，可用于门诊、购药等日常支出。
居民医保则覆盖无业居民、学生、儿童等群体，实行自愿参保、按年缴费。由于这部分人群缴费能力有限，财政给予了大力补贴，整体缴费低，保障水平相对基础。自2003年城乡居民医保制度建立以来，财政补助一直是筹资主要来源。
二十多年来，居民医保人均补助标准不断提高。去年，标准提高30元，居民医保人均财政补助达到700元。2026年政府工作报告提出，标准提高24元（这一标准是针对医保年度的财政补助总额）。
从2003年到2026年，居民医保人均筹资标准从10元/人增至724元/人。
时代周报记者算了一笔账：按当前居民基本医保个人缴费标准每人400元计算，加上724元的补助，人均筹资总额为1124元。其中，财政补助占比高达64%。
也就是说，在居民医保账本上，国家承担了近三分之二。
拉长时间线来看，2018年—2025年，中央财政累计安排城乡居民基本医疗保险补助资金2.87万亿元，累计享受医保待遇超180亿人次。
然而，随着人口老龄化程度不断加深，医疗支出的刚性需求将持续增长。医改专家徐毓才在接受时代周报记者采访时指出，相比于职工医保，居民医保的收支处于紧平衡状态。
国家医保局数据显示，截至2024年末，城镇职工医保统筹基金累计结存约3.04万亿元，城乡居民医保约为0.82万亿元。
“这意味着，当前医保基金的使用和医保改革重点，不是解决增量的问题，而是要把有限的资金用得更高效、更精细。”徐毓才说。
促进分级诊疗
为了让有限的医保资金花得更高效、更精准，国家使用了多项政策工具。
2018年以来，通过药品集采，挤压药品流通环节水分，共节约医保基金约4400亿元；通过医保谈判，让创新药降价进入医保目录；在全国范围内推行DRG/DIP付费改革，改变过去的按项目付费模式。
不过，医保改革并非一蹴而就，依然任重道远。2026年，各项改革仍在持续深化。在众多政策举措中，分级诊疗被反复提及，成为今年的一大看点。
今年政府工作报告提出，优化医疗机构功能定位和布局，加强基层用药衔接，做实家庭医生签约服务，促进分级诊疗。这意味着，让常见病、多发病留在基层解决，让大医院集中精力攻克疑难重症。
长期以来，我国三甲医院门诊大部分精力在解决常见病的诊治和慢性病的管理，这些本应在基层医院门诊完成的工作，却因资源向大医院集中和倾斜，令三甲医院囿于精力攻克更多疑难杂症。
传导到居民身上，直接的感受就是看病折腾。明明只是开降压药、复查血糖，却要跑去大医院排队挂号，一等就是大半天。
分级诊疗要解决的，正是这个症结。它按照疾病轻重缓急和治疗难易程度，把医疗服务分层。常见病在社区解决，疑难危重症转往大医院，康复期再回社区管理。让各级医院各司其职，让医疗资源精准匹配患者需求。
雷海潮在民生主题记者会上介绍到，近些年分级诊疗正逐步推进。2025年，我国基层医疗卫生机构诊疗人次占全年全国诊疗人次的52.6%。面向“十五五”，还要将福建三明的先进经验推广，“学三明、抓医改”。
徐毓才分析称，这项改革的核心举措是，按县域、按人口数量、按年度将医保基金打包给牵头医院，实行“超支不补、结余留用”，参保居民的医疗费用由当地医院直接结算。
“这一调整将医保基金的资金交到医院手中，能倒逼医院主动管控成本、减少浪费，抑制过度医疗。同时，通过牵头医院的辐射带动，可以有效提升基层医疗机构服务能力。”徐毓才说。
稳步推进省级统筹
基本医疗保险省级统筹已连续三年被写入政府工作报告，今年的表述是稳步推动，并明确纳入“十五五”规划建议之中。
长期以来，我国医保以县级统筹为主，起初是为了调动地方的积极性，但随着人口向大城市流动加剧、县域一级老龄化加深，其弊端日益凸显。
以人口老龄化为例，随着老龄化程度的加深，职工医保职退比（即在职职工人数与退休职工人数比例）也在下降。
根据国家医保局历年发布的《全国医疗保障事业发展统计公报》，2012年全国在职退休比为3，由于我国医保实行在职人员缴费、退休人员不缴费的政策，职退比是影响医保基金财务状况的重要指标。意即3个在职人员可以“支援”一个退休人员。
到2023年，该数据降至2.71。2024年公报中没有公布职退比数据。但根据在职参保人数与退休参保人数计算可得，2024年职退比为2.63。
《2020年全国医疗保障事业发展统计公报》图源：国家医保局官网
《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》图源：国家医保局官网
因此，提升统筹层次至省级，旨在通过扩大基金池，更好发挥保险互助共济优势，增强医保制度的公平性和可持续性。
去年11月底，国务院常务会议对基本医保省级统筹做出部署时指出，推进基本医保省级统筹是健全全民医保制度的重要举措，有利于更好发挥保险互助共济优势。
12月，全国医疗保障工作会议提出，规范统一医保制度，提升医保共济保障功能，并稳步推进基本医保省级统筹。截至2025年12月，全国已有20个省份发文推进省级统筹。
据时代周报记者梳理，落实过程中，各省份主要通过“统收统支”与作为过渡的“调剂金”两种模式推进此项改革。
综合来看，北京、上海、天津等已实现医保“统收统支”的地区，这些地区地理面积较小，贫富差距也较小、发展较为均衡，行政管理层级相对简单。因此，医疗资源与政策更容易实现统一规划和协调。
选择推行省级调剂金模式的四川、贵州、陕西、江西、云南等省份，这些地区省内不同区域间（尤其是城乡之间）的发展水平、人口结构、医疗资源差距较大，省级调配更有助于平衡区域发展差异。
“省级统筹的关键在于‘统筹’而不是‘统一’，是要在全省范围内协同规划和调配资源，解决省内医疗资源不均衡的难题，从而系统性提高全体参保群众的待遇保障水平，而非简单一刀切。”徐毓才表示。
辉煌优配提示：文章来自网络，不代表本站观点。
